様式第4号(第9条関係)
早川町子育て支援医療費助成金請求書
　　早川町長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
請求者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　
受給者番号【　　　　　　】　
　次により、早川町子育て支援医療費助成金の支給を請求します。
　(太線枠内は必ず記入してください。)
申請日	住所	保護者氏名	対象子ども氏名	生年月日	
年　　月　　日		(申請者と同じであれば、記入の必要なし。)		　	年　　月　　日
(満　　　歳)	
	　	　			
保険区分(保険証のコピーでも可)
□国保　　□組合保険
□政管健保　　□その他(　　　　)	被保険者・被扶養者別
□被保険者
□被扶養者	保険証記号・番号	対象者が加入している医療保険の名称	左の事業所の所在地

TEL	
医療機関等の記入欄
(右欄の①～⑧が確認できれば、領収書で可)	※領収書で①受診者氏名　②診療年月　③医療保険対象総点数　④負担率　⑤発行者(医療機関等)名　⑥発行年月日　⑦入院時食事療養費等の負担額　⑧入院時食事療養費等の費用額　が確認できる場合は、この欄の証明は必要ありませんので、領収書を添付してください。①から⑧が確認できない場合は、療養を受けた月の翌月10日後に医療機関等でこの欄に記入及び、証明を受けてください。	
診療報酬点数
年　　　月分
点	入院・入院外等の別
　□外来　　□入院　　□歯科　　□薬剤
　□治療材料　　□その他	医療機関等の証明

所在地

名称・代表者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
入院時食事療養費　　(標準負担額　　　　　　　　円)
期間　　年　　月　　日～　　年　　月　　日(　　日間)
総額　　　　　　　　円うち一部負担金　　　　　　　　円		
医療機関以外の証明	　	
訪問看護　　　　期間　　年　　月　　日～　　年　　月　　日(　　日)
家族訪問看護療養費　総額　　　　　　円うち一部負担金　　　　　　円	訪問看護事業者　　　所在地
　　　　　　　　　　名称　　　　　　　　　　　　代表者　　　　　　　　　　印　	
請求額計算	A	療養に要した額	円	F	本人負担額(A＋B＋C＋D－E)	円	
	B	入院時食事療養費	円	G	高額療養費	円	
	C	訪問看護、家族訪問看護療養費	円	H	附加給付額	円	
	D	その他の療養費	円	I	助成額(F－G－H)	円	
	E	公費負担(結核予防法第34条、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第32条による)	円		
助成金振込先
(同一子どもで複数枚申請の場合、振込先の記入は1枚のみ記入で可)	名称	銀行・組合・農協	本店
支店	口座番号	普通・当座	
	フリガナ				
				No.	
	名義人