様式第3号(第6条関係)

早川町子育て支援医療費助成金受給資格者証再交付申請書

　	年　　　月　　　日　	
　　早川町長　　　　様
　	申請者
(保護者)	住所	早川町　　　　　番地

電話　　　　　　	
		氏名	印　

(子どもとの続柄　　　　　)	

　下記の子どもに係る子育て支援医療費助成金受給資格者証の再交付を申請します。

※太枠の箇所は、必ず記入をお願いします。
子ども	ふりがな	　	男・女	生年月日

年　　月　　日	
	氏名	　			
	住所	早川町	
再交付の理由	※　該当する番号に○をつけてください。
　1　紛失
　2　汚染・破損
　3　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)	
備考