年　　　月　　　日

委託者
　　　　　　　　　　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　
受託者　商号又は名称　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　㊞　　

成果物引渡届

　次の業務について検査が合格いたしましたので、契約書第　　条により成果品を引き渡します。

1　契 約 番 号　　　　　　年度　第　　　　号

2　委託業務の名称

3　委託業務の場所

4　検査年月日　　　　　　　年　　　月　　　日