様式第17号(第36条関係)

　　　　　　　　　　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　
請負者　商号又は名称　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　㊞　　

工事目的物引渡届

　次の工事について検査が合格いたしましたので、契約書第　　条により引き渡すようお届けいたします。

1　契約番号　　　　　年度　第　　　　号

2　事業名

3　工事名

4　工事場所

5　引渡部分

6　検査年月日